Toggle menu

Home
Inschrijven
Over Dentiz
Behandelingen
Verwijzen
- Verwijzen tandarts
- Verwijzen mondhygiënist
Betaling
Contact
- Spoedgeval

Verwijsformulier endodontologie

Home > Verwijsformulier endodontologie

Verwijsformulier endodontologie

Verwijsformulier

Url

1. Gegevens patiënt

Aanhef *

Voornaam *

Achternaam *

Adres + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Naar welke praktijk wilt u de patiënt doorverwijzen? *

Dentiz Spijkenisse

Dentiz Dordrecht

2. Gegevens verwijzer

Naam verwijzer *

E-mailadres verwijzer *

3. Verwijzing

Bijzonderheden in anamnese

Reden verwijzing

Soort behandeling

Endodontische behandeling

Endodontische herbehandeling

Behandeling na trauma

Afbehandeling

Tijdelijke restauratie

Stiftopbouw

Ruimte voor stift

Vervolgbehandeling

Geen

Kroon of brug

Gewenste datum vervolgbehandeling verwijzer

Bijzonderheden

Afspraken bij Dentiz

Afspraak reeds gemaakt

Patiënt neemt zelf contact op voor afspraak

Foto's

Terugrapportage

Via e-mail

Per normale post

Ik ben op de hoogte wat er met mijn persoonsgegevens gebeurt en ga akkoord met de privacy- en cookieverklaring.

Ja, ik ga akkoord

Ja, ik ga akkoord

reCAPTCHA

Contactgegevens

Dentiz, centrum voor mondzorg

Praktijk Spijkenisse
Theemsweg 9A
3201LT Spijkenisse
[T] 0181 61 01 61
[E] info@dentiz.nl

Praktijk Dordrecht
Gravensingel 97
3319 ES Dordrecht
[T] 078 303 84 28
[E] info-dordt@dentiz.nl

Welkom bij Dentiz

Dentiz is en modern centrum voor mondzorg, waar wordt gewerkt met de nieuwste technieken en de patiënt centraal staat. Ons team beschikt over ruime ervaring en deskundigheid. Onze tandartsen en mondhygiënisten zijn KRT en KRM geregistreerd.

Neem contact op

Dentiz, centrum voor mondzorg

Praktijk Spijkenisse
Theemsweg 9A
3201LT Spijkenisse
[T] 0181 61 01 61
[E] info@dentiz.nl

Praktijk Dordrecht
Gravensingel 97
3319 ES Dordrecht
[T] 078 303 84 28
[E] info-dordt@dentiz.nl

Reviews van patiënten

Wij zijn aangesloten bij

WordPress Theme built by Shufflehound. 2023 © Copyright - Dentiz | Privacy- en cookieverklaring | Disclaimer | made with ♥ by iDesi Media

Whatsapp Spijkenisse
Whatsapp Dordrecht

Dentiz Mondzorg maakt gebruik van cookies. Door onze website te bezoeken of op 'Cookies toestaan' te klikken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.Cookies toestaan Privacy- en cookieverklaring